问诊表请输入您的症状和联系方式。⚠️ 根据您的症状，我们可能无法提供医疗服务。如无法诊疗，我们将通过您提供的电子邮件与您联系。 姓名 * 请按照护照上的拼音填写 性别 * 请按护照选择 M, F, X M F X 出生日期 * MM DD YYYY 电子邮箱 * 电话号码 * Country (###) ### #### 住宿名称 * ⚠️ 请提前向住宿处确认是否可以在房间内接受诊疗 住宿网站链接或电话号码 * (###) ### #### 既往病史 * 如无，请填写“无”。 目前正在服用的药物 * 如无，请填写“无”。 曾有不良反应的药物（如过敏、副作用) * 如无，请填写“无”。 请选择您的症状 * 胸痛 呼吸困难 意识丧失 严重外伤 发热 咳嗽 痰 喉咙痛 恶心 呕吐 胃痛 腹痛 腹泻 头痛 其他症状 其他症状 如有多个症状，请用 ①②③ 标记，并注明每个症状的开始时间。 请选择就诊方案 * A 方案：诊察 + 处方 ¥45,000 B 方案：诊察 + 药品提供 ¥50,000 C 方案：诊察 + 药品提供 + 诊断证明 ¥55,000 ※ 关于 B、C 方案的药品提供 如果需要额外的处方，我们将免费开具。 ＜关于转诊至日本国内的专科医院＞ 如果根据诊察结果需要转诊至日本国内的专科医院，将收取 ¥40,000 费用，其中包括诊疗信息提供书的开具，而不适用上述三种定额套餐。 在此情况下，本院不会开具处方或诊断书，请向接受转诊的医疗机构咨询。 方案A：诊察＋处方 ¥45,000 方案B：诊察＋提供药品 ¥50,000 方案C：诊察＋提供药品＋诊断书 ¥55,000 英文转诊信 如需回国后继续就诊，我们可提供英文转诊信（另收费：¥10,000），请提前告知。 需要 不需要 其他请求 / 问题 如有任何问题或疑虑，请在此填写。 Thank you for filling out the medical interview form. Contact us at 080-3462-8529tokyoclinicjapan@gmail.com TOKYO CLINIC
