問診票症状と連絡先をご記入ください。⚠️ 症状によっては診療できない場合があります。その際はご登録いただいたメールアドレスにご連絡いたします。 名前 * パスポートに記載されているアルファベットで記入ください。 性別 * パスポート記載通りに M・F・X から選択してください。 M F X 生年月日 * MM DD YYYY メールアドレス * 電話番号 * Country (###) ### #### 宿泊施設名 * ⚠️ お部屋での診療が可能か、事前に宿泊先へご確認ください。 宿泊施設のWebサイトURLまたは電話番号 * (###) ### #### 既往歴 * ない場合は「なし」とご記入ください。 服用中の薬 * ない場合は「なし」とご記入ください。 過去に副作用やアレルギーを起こした薬 * ない場合は「なし」とご記入ください。 現在の症状 * 胸痛 呼吸困難 意識消失 大きなケガ 発熱 せき 痰 咽頭痛 嘔気 嘔吐 胃痛 腹痛 下痢 頭痛 その他の症状 その他の症状 その他の症状がある場合は、(1)(2)(3)のように記載し、それぞれの発症時期も教えてください。 ご希望のプランを選択してください * ＜プラン＞ プランA：診察＋処方箋 ¥45,000 プランB：診察＋薬の提供 ¥50,000 プランC：診察＋薬の提供＋診断書 ¥55,000 ＜専門医療機関への紹介＞ ⚠️ 診療後、日本国内の専門医療機関への紹介（例えば手術等）が必要な場合、上記プランの代わりに一律¥40,000を頂戴します（紹介状を含む）。 その場合、処方や診断書は発行いたしません。紹介先医療機関での相談をお願いします。 診察＋処方箋 B：診察＋薬の提供 C：診察＋薬の提供＋診断書 英文紹介状 帰国後に専門病院での継続診療が必要な場合、英語紹介状（追加料金：¥10,000）の発行が可能です。 希望する 希望しない その他のご要望・ご質問 ご不明点やご質問があればご記入ください。 Thank you for filling out the medical interview form. Contact us at 080-3462-8529tokyoclinicjapan@gmail.com TOKYO CLINIC
