問診表請輸入您的症狀和聯絡方式。 ⚠️ 根據您的症狀，我們可能無法提供醫療服務。 如無法診療，我們將透過您提供的電子郵件與您聯繫。 姓名 * 請使用 護照上顯示的英文拼寫 填寫 性別 * 請根據護照上的標示填寫：M / F / X M F X 出生日期 * MM DD YYYY 請在以下一行輸入您的電子郵件地址。 * ⚠️ 我們可能無法針對某些症狀提供醫療服務。 在此情況下，我們會透過此電子郵件地址與您聯絡。 您的聯絡電話 * Country (###) ### #### 住宿設施名稱 * ⚠️ 請事先確認您的住宿是否允許在房內進行診療。 住宿網站網址或電話 * (###) ### #### 過去病史 * 如無，請填寫“無”。 目前服用的藥物 * 如無，請填寫“無”。 曾有不良反應的藥物（例如過敏或副作用） * 如無，請填寫“無”。 請選擇您的症狀 * 胸痛 呼吸困難 / 喘不過氣 意識喪失 嚴重外傷 發燒 咳嗽 痰 喉嚨痛 噁心 呕吐 胃痛 腹痛 腹瀉 頭痛 其他症狀（請具體描述） 其他症状 如果有多個症狀，請使用①②③標示，並說明每個症狀的開始時間。 請選擇您希望的診療方案 * A 方案：診察 + 處方 ¥45,000 B 方案：診察 + 藥品提供 ¥50,000 C 方案：診察 + 藥品提供 + 診斷證明 ¥55,000 ※ 關於 B、C 方案的藥品提供 如果需要額外的處方，我們將免費開立。 ＜轉診至專科醫療機構＞ ⚠️ 若醫師判斷需轉診至日本的專科醫療機構（如需手術），將收取一律¥40,000費用，包含轉診信。 此情況下我們不提供處方或診斷書，請前往指定醫院就診。 A：診察＋處方 B：診察＋提供藥物 C：診察＋提供藥物＋診斷書 英文轉診信 若回國後需要至專科醫院持續就診，可加價¥10,000申請英文轉診信，請提前告知。 我希望 我不需要 其他需求 / 問題 如有其他問題或需求，請在此填寫。 Thank you for filling out the medical interview form. Contact us at 080-3462-8529tokyoclinicjapan@gmail.com TOKYO CLINIC
